Which information form do you need to fill out? English Form Forma Española STUDENT’S FULL NAME* First ADDRESS* Street Address Address Line 2 City State StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific ZIP Code DATE OF BIRTH* Date Format: MM slash DD slash YYYY GENDERHOME TELEPHONECELL PHONE*EMAIL* SCHOOL*GRADE*Medical InsuranceMEDICAL INSURANCE?YesNoTYPE OF INSURANCEMEDICAIDAMERIGROUPCOMMUNITY HEALTH CHOICEMOLINAUNITED HEALTH CAREOTHERWHAT IS YOUR MEDICAL INSURANCE?*WHAT IS YOUR MEDICAL INSURANCE ID #Guardian’s InformationPARENTS (s) / TUTOR (s)/ LEGAL GUARDIAN* First ADDRESS* Same as student Street Address Address Line 2 City State StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific ZIP Code TELEPHONE*PLEASE CHECK ALL THAT APPLY:* Suspensions Absences Tardiness Detention Disrespect to Authority Disruptive Behavior Not Following Directions Friendship problems Peer Relationships Parental Divorce Family Conflict Perfectionist Social Skills Deficits Personal Hygiene Sadness/Depression Inattentive Hyperactivity Worry/Anxiety Stealing Lying Destruction of Property Bullying Anger Verbal Aggression Physical Aggression Self-Harmful Behavior Grief Other ConsentConsentBy signing this consent form, you agree to give OnSite Counseling authorization and/or its authorized representative or third-party advocate to request copies of mental health/psychiatric medical records, billing records, and/or utilization management determination records relating to the child named herein above. This authorization is in compliance with the provisions of HIPPA (Health Insurance Portability and Accountability Act) and GLB (Gramm Leach Bliley Act). This consent also grants OnSite Counseling and/or its authorized representative or third-party advocate authorization to pursue an appeal and/or request a State Fair Hearing related to any denials of care, health plan coverage, or payment by the child’s designated health plan provider. Further, this authorization grants permission to OnSite Counseling to request a Provider Directory from insurance company on behalf of child/member named above. I have read the above information. I understand the risks and benefits of the program, the nature and limits of confidentiality of the services from OnSite Counseling. I understand that the signing of this form does not guarantee participation in the Pathway to Progress School Behavioral Health Program.Signature of Parent/Guardian/Administrator/Student 18 or older*Date Date Format: MM slash DD slash YYYY Referral Agency InformationReferral Agency Contact NamePhoneEmail NOMBRE COMPLETO DE ESTUDIANTE* First DIRECCIÓN* Dirección (Calle) Línea de dirección 2 Ciudad Estado EstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código Postal FECHA DE NACIMIENTO* Date Format: MM slash DD slash YYYY GÉNEROTELÉFONO DE CASATELÉFONO CELULAR*CORREO ELECTRÓNICO* ESCUELA*GRADO*Seguro medicoSEGURO MÉDICOSiNoTIPO DE SEGUROMEDICAIDAMERIGROUPCOMMUNITY HEALTH CHOICEMOLINAUNITED HEALTH CAREOTHER¿Cual es tu seguro medico?*# DE IDENTIFICACIÓN DE SEGURO MEDICOInformación del tutorPADRE (s) / TUTOR (s) LEGAL* First DIRECCIÓN* Igual que estudiante Dirección (Calle) Línea de dirección 2 Ciudad Estado EstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código Postal TELÉFONO*POR FAVOR MARQUE LO QUE CORRESPONDA: Suspensiones Ausencias Tardanzas Detención La falta de respto a la autorida Comportamiento Perturbador No Seguir las Instrucciones Problemas de la Amistad Relaciones de Compañeros Divorcio de los padres Conflicto Familiar Perfeccionista Déficits de aptitudes sociales Higiene Personal Tristesa/Depresión Distraído Hiperactividad Preocupación /Ansiedad Robando Mintiendo Destrucción de propiedad Acoso (Bullying) Enojo Agresión Verbal Agresión Física Comportamiento Autodañino Dolor ConsentimientoConsentimientoAl firmar este formulario de consentimiento, usted acepta otorgar la autorización de Asesoría en el sitio y / o su representante autorizado o defensor externo para solicitar copias de registros médicos psiquiátricos / de salud mental, registros de facturación y / o registros de determinación de administración de utilización relacionados con el niño nombrado aquí arriba. Esta autorización cumple con las disposiciones de HIPPA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos) y GLB (Ley Gramm Leach Bliley). Este consentimiento también otorga a OnSite Counseling y / o su representante autorizado o defensor de terceros la autorización para presentar una apelación y / o solicitar una audiencia estatal imparcial relacionada con cualquier denegación de atención, cobertura del plan de salud o pago por parte del proveedor del plan de salud designado por el niño. . Además, esta autorización otorga permiso a Asesoramiento en el sitio para solicitar un Directorio de proveedores de la compañía de seguros en nombre del niño / miembro mencionado anteriormente. He leído la información anterior. Entiendo los riesgos y beneficios del programa, la naturaleza y los límites de la confidencialidad de los servicios de Asesoramiento en el sitio. Entiendo que la firma de este formulario no garantiza la participación en el Programa de Salud Mental Escolar Pathway to Progress.Firma del padre / tutor / administrador / estudiante de 18 años o mayor*Fecha Date Format: MM slash DD slash YYYY Información de la agencia de referenciaNOMBRE DE LA AGENCIA DE REFERENCIATELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO
