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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

PATHWAY TO PROGRESS SCHOOL BEHAVIORAL HEALTH PROGRAM

Se solicita su permiso para que su niño , participe en el programa Pathway to Progress School Behavioral Health Program, que es un proceso confidencial diseñado para ayudar a resolver las preocupaciones, llegar a una mayor comprensión de el/ella misma y aprender estrategias de afrontamiento personales e interpersonales eficaces. Se trata de una relación entre el estudiante y el profesional autorizado que tiene el deseo y la voluntad de ayudar al estudiante alcanzar sus metas individuales. Pathway to Progress School Behavioral Health Program implica compartir información sensible, personal y privada que a veces puede ser angustiante. Durante el transcurso de estas conversaciones, puede haber periodos de mayor ansiedad o confusión. El resultado de estas conversaciones es terapéutico y a menudo positivas; sin embargo, el nivel de satisfacción para cualquier individuo no es predecible. El profesional con licencia está disponible para apoyar al estudiante a lo largo del programa Pathway to Progress School Behavioral Health Program.

CONFIDENCIALIDAD:

Todas las interacciones y servicios con Pathway to Progress School Behavioral Health Program, incluyendo la programación de asistencia a citas, contenidos de sus sesiones, progreso en las sesiones y sus registros es confidencial. Usted puede solicitar por escrito que su abogado con licencia profesional divulgue información específica acerca de las sesiones con Pathway to Progress School Behavioral Health Program a las personas que usted designe.

EXCEPCIONES A CONFIDENCIALIDAD:

El profesional autorizado es socio colaborador con la administración de la escuela. El profesional autorizado podrá consultar con consejeros y administradores para proporcionar la mejor atención posible.

Si hay evidencia de peligro claro e inminente de daño a uno mismo o para otros, un profesional con licencia está legalmente obligado a comunicar dicha información a las autoridades encargadas de garantizar la seguridad.

La Ley del estado de Texas requiere que, si los profesionales con licencia del programa Pathway to Progress School Behavioral Health Program aprenden de, o fuertemente sospechan de, abuso físico o sexual o negligencia de cualquier persona menor de 18 años tiene que reportar esta información.

Una orden judicial emitida por un juez puede requerir al programa Pathway to Progress School Behavioral Health Program que divulgue información contenida en expedientes o requerir que el profesional testifique en una audiencia judicial.

Este documento también autoriza a On Site Counseling y/o sus representantes autorizados o una tercera entidad para pedir una apelación y/o un proceso de State Fair Hearing (audición justa por el estado) relacionadas con negación de servicios, cobertura de aseguranza o por pagos relacionados al cuidado del niño del proveedor de plan de salud.

He, , leído la información incluida. Entiendo los riesgos y beneficios del programa, los limites y manejo de confidencialidad de los servicios de On Site Counseling. Entiendo que firmando esta forma no garantiza la participación en el programa Pathway to Progress School Behavioral Health Program (programa de consejería). Más aun, esta autorización le da permiso a On Site Counseling para pedir un directorio de proveedores de la compañía de seguro por el hijo/miembro nombrado anteriormente.

Al firmar este documento de consentimiento usted le está dando autorización a On Site Counseling y/o sus representantes autorizados o una tercera entidad para pedir copias de récords médicos o de salud mental, records de cobros y/o records de determinación y manejo de utilidad relacionados al niño nombrado. Esta autorización cumple con las provisiones de las leyes HIPPA (Health Insurance Portability and Accountability Act) y GLB (Gramm Leach Bliley Act)

Nombre del padre / tutor / administrador/Estudiante mayor de 18 años:

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November 12, 2020 4:01 pm GMT

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